Aanmelden | Stichting STERK met elkaar

Aanmelden voedselhulp-tas

Indien u zich wilt aanmelden voor onze voedselhulp-tas, vult u dan onderstaand formulier in. Wij nemen dan zo spoedig mogelijk contact met u op.

Alle gegevens die u aan ons verstrekt, blijven binnen de stichting en zullen niet met derden gedeeld worden.

VUL DIT FORMULIER ALLEEN IN ALS U NOG GEEN VOEDSELHULP VIA EEN ANDERE STICHTING OF INSTANTIE ONTVANGT.

Ontvangt u elders al voedselhulp? Indien ja, dan kunnen wij u helaas niet inschrijven. *

Ja
Nee

Naam *

Adres *

Postcode en woonplaats *

Telefoonnummer *

Geboortedatum *

E-mailadres *

Vul hier de namen, geboortedatum en gender van al uw gezinsleden in incl. uzelf. *

Heeft u huisdieren? Zo ja, welke soorten en hoeveel. *

Heeft u schulden? *

Ja
Nee

Wat is de reden voor de aanvraag voor een voedselhulp-tas? *

Heeft u of iemand in uw gezin allergieën of zijn er dingen die men niet lust of mag eten? *

Stuur mij een kopie